Андрей Рудык: «Я должен сделать максимум для того, чтобы избавить человека от болезни»

Хирург-онколог из РКОД — о лечении рака, о современной высокотехнологичной хирургии, о своих мыслях и стремлениях

Андрей Николаевич Рудык — известный в республике онколог, который с 2002 года работает в РКОД в отделении опухолей головы и шеи. Он делает сложнейшие операции, помогая людям не только избавиться от грозного заболевания, но и сохранить лицо (причем в прямом смысле этих слов). Отзывы о его работе на врачебных порталах и в пациентских сообществах неизменно самые положительные, его рекомендуют, к ему стремятся попасть пациенты, столкнувшиеся с онкологическим диагнозом. Сам он показывает себя как строгий мыслитель, дисциплинированный практик и сострадающий доктор. Рассказ о его мыслях, работе отделения и о возможностях современной казанской онкологической хирургии — в «Реальном времени».

Как оформилось четкое желание стать врачом, наш герой сказать не может — просто ему еще со средней школы хорошо давались биология, химия и физика, а к окончанию школы юноша уже знал, что хочет стать доктором.

— Мне сложно сказать, как это решение возникло, ведь в семье до меня медиков не было. Просто я был четко уверен, что хочу быть врачом, хирургом. Причем сначала хотел быть пластическим хирургом — видимо, насмотревшись американских фильмов. Но эта иллюзия быстро развеялась, и я передумал, — рассказывает Андрей Николаевич.

В 1995 году юноша поступил на стоматологический факультет казанского мединститута — здесь была кафедра челюстно-лицевой хирургии. Именно этой областью медицины с самого начала интересовался наш герой. Выбор, конечно, небанальный, но он объясняет: работать с лицом — сложная задача для хирурга. Как раз такие задачи он и хотел решать. Возможно, сказалась и подростковая мечта о карьере пластического хирурга, ведь реконструктивная хирургия головы и шеи включает в себя и значительное количество манипуляций, решающих эстетические вопросы.

В конце 1990-х — начале 2000-х происходили большие изменения в медицинской системе, и в одно «прекрасное» утро, с выходом нового приказа, оказалось, что челюстно-лицевые хирурги не могут выпускаться со стоматологических факультетов — ими могут стать только выпускники лечфака.

— Хотя 80 лет советского здравоохранения были совершенно иными — вся челюстно-лицевая хирургия родом из стоматологии. Но и эти времена мы пережили, — рассказывает доктор. — Я окончил стоматологический факультет, потом — ординатуру по профилю «Хирургическая стоматология», а потом поехал учиться в Санкт-Петербург и там получил сертификат челюстно-лицевого хирурга.

В онкологическую службу Андрей Николаевич пришел сразу же, с самого начала карьеры. По специальной программе прошла его ординатура: он год провел в отделении опухолей головы и шеи городского онкодиспансера. Здесь молодой доктор понял, что онкологическая хирургия головы и шеи — это намного больше, чем обычная челюстно-лицевая хирургия. Тогда и определился со специализацией. Его не остановила ее драматичность, несмотря на то, что в начале нулевых диагноз «рак» звучал очень трагично. Андрей Николаевич это понимал, но для него была важна хирургия, лечение пациентов здесь и сейчас, облегчение их состояния. А об отдаленных последствиях заболевания, о выживаемости пациентов он в молодости не так глубоко задумывался.

— Наверное, в то время, в силу юношеского максимализма я придавал этому меньше значения. Осознание и понимание пришло позже. А тогда я был молодой, энергичный, «кусачий», думал о другом. О том, чем буду заниматься всю жизнь, о том, как буду развиваться в своей хирургии. А у меня были четко поставлены цели, я знал, чего хочу и что мне нравится. По молодости немного по-другому смотришь на человеческие трагедии: ты о них знаешь, но через себя еще не пропускаешь — стоит барьер, защита. Как у детей с их лабильной психикой, — задумчиво вспоминает доктор.

В 2002 году он пришел работать в Республиканский клинический онкологический диспансер. Здесь уже работали доктора, которые оперировали опухоли головы и шеи, но собственного отделения у них не было — лишь несколько коек в других отделениях. Андрей Рудык первое время провел в поликлинике — нарабатывал теоретическую и практическую базу. Спустя несколько лет было открыто отделение опухолей головы и шеи, с тех пор он в нем и оперирует.

Хирурги-онкологи в отделении опухолей головы и шеи РКОД решают разнообразные задачи. Вообще, мы уже писали о том, что онкологическая служба в России развивается по собственной системе, сформированной еще в Советском Союзе. Андрей Николаевич уверен, что это позитивное наследие, а тот путь, который избрали российские онкологи, позволяет эффективно и профессионально бороться с опухолями.

Речь идет о том, что в большинстве других развитых стран мира рак языка будет оперировать челюстно-лицевой хирург, рак гортани — отоларинголог, рак желудка — абдоминальный хирург, рак легких — торакальный хирург. Диагностикой и лечением рака — химиотерапией, радиотерапией, назначением протоколов — занимаются врачи-онкологи. А операцию будет делать «гражданский» хирург общего профиля. В России опухоли оперируют хирурги-онкологи в специализированных отделениях онкологических клиник. Они специализируются именно на онкологических заболеваниях и знают, в чем отличие хирургии рака от хирургии обычных тканей.

— Сейчас много копий ломается по поводу того, чтобы и в России перейти на систему, принятую в других странах. Это история сложная, обсуждаемая, в ней есть различные течения. Но пока, слава Богу, ничего не меняется — и, надеюсь, не изменится. Потому что плюсы выстроенной у нас системы очевидны, и они очень большие. Ведь если случится так, что принята будет другая система, завтра пациент с раком гортани должен будет пойти на операцию в одно из ЛОР-отделений городских больниц. Туда, где до сих пор злокачественные опухоли не оперировали и не имеют опыта такой хирургии, — рассуждает доктор.

В РКОД МЗ РТ отделения сформированы по месту локализации опухоли. Например, в отделении опухолей головы и шеи сконцентрированы, по сути, несколько крупных хирургических специальностей: челюстно-лицевая хирургия, ЛОР-направление, хирургия мягких тканей головы и шеи.

— Мы занимаемся всем, от макушки до ключицы, исключая органы центральной нервной системы (головной и спинной мозг), — объясняет Андрей Николаевич. — Полостью рта, верхними дыхательными и пищеварительными путями, гортанью, мягкими тканями шеи, кожей, челюстями, щитовидной железой.

С начала 2024 года по настоящий момент через отделение прошло 1 130 человек, 98% из них прооперированы. Всё это количество операций делится на четверых докторов — с учетом отпусков, получается, что на каждого хирурга приходится порядка 300 операций в год.

За 22 года, что Андрей Николаевич работает в РКОД, показатели по раку в каком-то смысле ухудшаются: заболеваемость растет. Но доктор призывает не делать поспешных выводов: статистику по раку часто неверно интерпретируют.

Во-первых, действительно, в абсолютных числах количество впервые выявленных случаев онкологических заболеваний выше, чем 10 лет назад. Но параллельно с этим растет и количество начальных форм рака. А это значит, улучшение диагностики, раннее обнаружение — и, как следствие, более благоприятные прогнозы.

— Во-вторых, голова и шея — это, безусловно, та отрасль, где делаются прорывные шаги в лечении опухолей, но, к сожалению, этих прорывов у нас меньше, чем в некоторых других нозологиях. Просто онкологические заболевания головы и шеи в структуре заболеваемости занимают не первое место. При этом логично, что наибольшие успехи в изучении биологии и терапии опухолей совершаются в тех областях, где заболеваемость выше. Ресурсы медицинского и научного сообщества направляются больше туда — к примеру, на лечение рака молочной железы, или предстательной железы, или легкого. Там пациентов гораздо больше. И, естественно, корпорациям, университетам и компаниям, которые разрабатывают новые методы лечения и изобретают терапевтические молекулы, интереснее работать над такими заболеваниями. Но вместе с тем, и опухоли головы и шеи очень серьезно изучаются — у нас есть и современные методы лечения, и препараты, просто они появляются чуть позже, чем для лечения самых распространенных онкологических нозологий, — объясняет Андрей Николаевич.

За те годы, что доктор работает, в онкологической медицине произошли изменения в плане подхода к лечению. Было несколько разных «волн», и на сегодняшний день, по сравнению с прошлыми временами, хирурги стали решительнее. Научно было доказано и обосновано, что при начальных формах рака головы и шеи наиболее оправдана и эффективна максимальная хирургическая агрессия: то есть немедленное оперативное вмешательство с удалением опухоли. Сегодня врачи считают, что риски, которым пациент подвергается во время операции, несоизмеримо ниже, чем те, которые возникают при попытках консервативного лечения опухолей.

Современный подход таков: всё, что можно прооперировать, нужно оперировать на первом этапе, ничего не дожидаясь. По словам Андрея Николаевича, это принципиальное изменение идеологии по сравнению с той парадигмой, в которой воспитывали его как онколога. Во времена, когда он учился, господствовала идеология предоперационного воздействия, консервативного лечения рака: лучевой терапии, «химии», и только потом подключалась хирургия.

— Результаты смены парадигмы себя оправдывают, — говорит хирург. — Мы замечаем, что результаты лечения действительно становятся лучше. Хотя при этом сложность хирургии, самого вмешательства увеличилась, операции стали сложнее.

Услышав грозный диагноз, пациент, в первую очередь, думает о том, чтобы выжить. Но какой будет эта жизнь? Скажем, если у человека рак нижней челюсти, и всю нижнюю половину лица придется удалить — как он будет жить? Или, к примеру, как будет налажена жизнь, если онкологи примут решение удалить язык? Об этом, конечно же, задумываются онкологи, хирурги, перед которыми стоит задача не только спасти жизнь человека, но и по максимуму обеспечить ее приличное качество.

Хирургия опухолей головы и шеи сложна не только тем, что зачастую приходится работать в непосредственной близости к головному мозгу. Здесь включаются еще и эстетические, и чисто физиологические моменты: восстановление внешнего вида лица, посильное восстановление функций — жевания, речи, глотания…

— Да, мы теперь увеличили хирургическую агрессию, но сейчас мы готовы к одномоментному возмещению дефекта любой сложности: если при операции образовался большой дефект, его нужно сразу же заместить. Было время, когда даже в центральных клиниках это разделяли на два этапа. И выглядело это так: «Мы удалим вам нижнюю челюсть с языком, походите пока без них, а потом, если будет все хорошо, мы вам их восстановим». Сейчас это недопустимо: большие дефекты, когда удаляется значительная часть тканей, замещаются сразу же, — объясняет доктор.

Хирурги этого отделения творят чудеса: существует множество приемов, с помощью которых реконструируются удаленные ткани, участки лица, пораженные раком. Андрей Николаевич рассказывает, что в РКОД сегодня используются все способы и приемы, которые применяются в мировых клиниках. К примеру, нижнюю челюсть восстанавливают либо 3 D-имплантом, который изготавливается специально под пациента, либо с использованием его собственной костной ткани, взятой из других участков тела. Для этого есть целое направление в реконструктивной хирургии: врачи знают, что и откуда можно взять из другой части организма, чтобы воссоздать нижнюю челюсть и создать максимально приближенную к ее форме конструкцию.

То же с мягкими тканями: к примеру, удаленный язык возмещается собственными тканями пациента, включая кожу и мышцы.

— И все это будет с большой вероятностью функциональным. Понятно, что не идеально, не в полной мере — мы не можем восстановить иннервацию и сформировать новую мышечную систему. Хотя и в этом направлении ведутся работы — это планетарного масштаба проблема. Но хотя бы восполнить дефект тканей, придать им приблизительно прежний вид, мы можем уже сейчас. Помогает и сам организм пациента — это ведь сложно устроенная штука, он тоже, со своей стороны, пытается решить задачу. К примеру, если у человека удалена губа и язык, мы их восстанавливаем, чтобы он мог закрыть рот. А дальше, за счет движения щек, глотки и мягкого нёба он будет строить жевание и глотание пищи. Понятно, что морковку грызть и орехи зубами колоть у него не получится, но оставшиеся части ротового аппарата позволят сохранить приемлемое качество жизни и полноценно питаться, — рассказывает хирург.

Итак, направление, в котором работает Андрей Николаевич Рудык, — очень и очень сложное. Нужно знать сразу несколько разных специальностей: отоларингологию, челюстно-лицевую хирургию, эндокринологию, гастроэнтерологию (по верхним отделам), пластическую реконструктивную хирургию (не путать с эстетической, предупреждает наш герой!) Всё это время эти науки развиваются параллельно с онкологией. Так что врачи отделения всегда «в тонусе». Доктор учится всю жизнь, и к области, в которой работает наш герой, это относится в особенной степени.

— Мы, онкологи, прогрессивный народ, — улыбается доктор. — Возможно, это прозвучит слегка спесиво, но в силу специфики нашей специальности мы вынуждены обладать очень широким кругозором. Мы одни из первых в стране стали использовать в нашей реальной практике международные клинические рекомендации — еще с «нулевых» знаем все методы очень продвинутой Ассоциации онкологов за океаном и приемы врачей из Западной Европы. Плюс у нас свои мощнейшие наработки, мы ведь народ изобретательный. Скомбинировав все это знание, мы получили концентрат всего самого современного, что используется в онкологической хирургии. Мы знаем практически все, что происходит в нашем направлении, стремимся к постоянным инновациям, совмещаем различные методы.

Казанские онкологи научились находить и баланс, компромисс между внедрением новейших методик онкологической хирургии и клиническими стандартами, принятыми в России. Тактика лечения выбирается, ориентируясь на то, что считается «золотым стандартом» в данном конкретном случае. Что касается недавно поднятой волны опасений по поводу ввода клинических рекомендаций с 1 января 2025 года, то Андрей Николаевич считает: негативные высказывания по этому поводу вызваны незнанием и паническими настроениями со стороны некоторых представителей медицинской общественности.

— Ведь если внимательно вчитаться в клинические рекомендации, провести их анализ, то ты поймешь, что там заложено пространство для маневра, там нет требования следовать абсолютно каждой букве. В клинических рекомендациях написано слово «рекомендуется», а не слово «должен». Конечно же, наше законодательство по отношению к врачу одно из самых строгих в мире по многим параметрам. Но в то же время оно дает нам возможность использовать такие механизмы, как врачебные комиссии. Более того, у нас даже допускается применение лекарственных препаратов офф лейбл — но это должно быть взвешенное, коллегиальное решение. Это возможно. Так что, если резюмировать это все — лично я не вижу проблемы в нововведениях, которые нас ждут, — рассуждает хирург.

Правда, у него возникает другой вопрос: современные клинические рекомендации подразумевают использование лекарственных препаратами и хирургических методик, которые должны быть очень серьезно обеспечены, с материально-технической точки зрения. Большой вопрос, насколько это соотносится с реальным положением в российских больницах.

Что касается РКОД — здесь, по словам нашего героя, обеспеченность и оборудованием, и расходными материалами, и медикаментами на высоте.

Современная хирургия невозможна без новых технологий. Хирурги в отделении, где работает Андрей Николаевич, применяют сложное инновационное оборудование: это и эндоскопия, и лазер (сейчас с его помощью оперируются малые формы рака гортани), и сшивающий аппарат, и генерирующие энергетические устройства. Есть тут и микроскоп, поскольку здесь активно занимаются микрохирургией. Эндоскопические операции и использование лазера снижают инвазивность, ускоряют заживляемость, уменьшают послеоперационный период. Несравнима, по словам нашего героя, прецизионность лазерных операций, по сравнению с открытой хирургией. В мире сегодня это «золотой стандарт», а в РКОД МЗ РТ такое лечение применяют уже с 2019 года.

— Естественно, хирург — это вечно недовольный человек. Безусловно, мы очень хорошо оснащены, но нам постоянно хочется ещё, и ещё. Как только выпускается новое оборудование — у нас сразу же появляются какие-то наметки, хочется это обязательно внедрить и немедленно получить, — улыбается Андрей Николаевич.

Выживаемость пациентов после операций, которые делают Андрей Николаевич и его коллеги, при малых формах рака высока. Сказывается и ранняя выявляемость рака, которая сегодня выше, чем условных 20 лет назад. Помогает и изменение порядка этапов лечения, о котором рассказывает хирург (сначала операция, а потом химио— или радиотерапия). Всё это, по словам нашего героя, безусловно улучшило отдаленные результаты лечения — пятилетняя выживаемость пациентов выше, чем была в начале нулевых.

Доктор не ручается за конкретную статистику, но, по его субъективным наблюдениям, молодых пациентов сегодня становится больше. Есть разные теории, почему так происходит — но категоричного, однозначного ответа на этот вопрос по-прежнему нет.

Мы возвращаемся к обсуждению эмоциональной стороны вопроса. Онколог работает с людьми, которым поставлен драматичный диагноз. Им непосредственно угрожает опасность, они знают, что их заболевание может привести к смерти. Включается ли в эти эмоции доктор? Андрей Николаевич задумчиво говорит:

— Есть две крайности, которые могут навредить достижению главного результата. Первая — слишком большой эмоциональный отклик. Вторая — его полное отсутствие. Мой подход, мое отношение такое: есть пациент, у него есть болезнь. Я должен сделать максимум для того, чтобы его от этой болезни избавить. Во всех случаях, когда это возможно. Если же это невозможно (к нам попадают и такие пациенты), моя задача — устранить непосредственную угрозу его жизни, если это непосредственно связано с нашей работой: остановить кровотечение, снять дыхательную недостаточность. И безусловно, каждый пациент — это человек, который вызывает у меня эмоциональный отклик. Но отклик этот на втором месте. В первую очередь, ты должен четко выполнить свою задачу. Нет людей, которых мне не жалко. Не может быть врача, которому наплевать на пациента.

В свою очередь, пациенты бывают очень разные. Есть те, кто дисциплинированно слушает врачей, доверяет им и всеми силами помогает себя вылечить. Но есть и люди, которые отрицают свою болезнь, не могут в нее поверить — а значит, и убедить их на терапию, на операцию становится сложнейшей задачей врача. Бывает и так, что пациент заранее опускает руки, сдается и категорически отказывается лечиться со словами «Дайте мне спокойно умереть».

Что делать в этом случае онкологам? Вопрос спорный. В нашей стране нет принудительного лечения от рака (как и от остальных жизнеугрожающих заболеваний). Конечно, врачи РКОД приложат все свои усилия к тому, чтобы уговорить пациента на лечение.

— Если пациент сам не хочет выздоравливать, мы постараемся ему объяснить, что это не очень хорошо. Но если сталкиваемся с категорическим отрицанием — с точки зрения закона, ничего сделать не можем. Мы не имеем права принудить человека к лечению. Хотя еще раз повторяю — приложим все усилия к тому, чтобы убедить пациента, — разводит руками Андрей Николаевич.

Что касается тех людей, кто готовятся к операции, хирург обязательно проводит с ними подготовительную беседу. Конечно, им заранее всё объясняют лечащие врачи, перед госпитализацией в отделение они имеют представление о том, в чем будет заключаться операция. Но Андрей Николаевич предпочитает перед операцией еще раз подробно все объяснить. Причем в таком разговоре обязательно подстроится под бэкграунд пациента: постарается объяснить доступным языком, что, почему и для чего будет делать.

В РКОД врачи не могут не встречаться со смертью. Это удел любого оперирующего хирурга, а уж если речь идет об онкологии — риски возрастают. Андрей Николаевич объясняет: порой пациенты гибнут в силу различных осложнений — и каждый раз это трагедия.

— Смерть человека всегда сильно затрагивает, я до сих пор серьезно переживаю такие случаи. Но нужно понимать, что жизнь продолжается. Да, случилось несчастье, но завтра тебе вставать в половине шестого и идти оперировать. Тебе нельзя увязнуть, застрять в этой смерти. Поэтому мы стараемся и не черстветь, и в то же время не купаться в трагедии. Со временем каждый хирург находит для себя какой-то свой путь, свой выход, свои маячки, — говорит доктор.

Андрей Николаевич — не только практикующий хирург, но и ученый, кандидат медицинских наук. Свою диссертацию на тему «Метастазы лимфоузлов шеи без выявленного первичного очага» он защищал в Томске, в Сибирском отделении Академии наук. Это был его осознанный выбор:

— Я решил, что мне не интересно защищаться просто в каком-то абстрактном ученом совете. Я решил, что мне нужно защититься в крупном, известном совете. И к моему огромному счастью, меня допустили к защите в одном из оплотов медицинской науки — в нашем Сибирском отделении Академии наук. Ко мне отнеслись предельно строго и академично, чему я очень рад. И я считаю, что моя кандидатская — настоящая!

Наш герой продолжает научные изыскания — говорит, что планирует написать докторскую, но пока мешает отсутствие времени. А еще исполняет обязанности заведующего кафедрой челюстно-лицевой хирургии КГМА: готовит своих молодых коллег. Как представитель академического сообщества, Андрей Николаевич успокаивает нас: потенциальные хорошие молодые кадры для его редкой специальности есть. Но констатирует общую тенденцию: ореол эксклюзивности работы хирургом в стационаре у нынешней молодежи утрачен, и сегодня молодые люди в основном тяготеют к быстрому и легкому заработку. Доктор рассуждает?

— Почему так сложилось? Не знаю. Вот молодежь: она хорошая, энергичная, талантливая, но совершенно другая. У нее значительно больше доступа к информации, чем было в свое время у нас. Нам приходилось идти в библиотеку в любую погоду и копаться там в книгах и журналах, разыскивая нужное точечное знание по крупицам. А им достаточно экран телефона включить. К их услугам все мировые системы знаний, искусственный интеллект — им доступно всё! При этом молодые врачи не рвутся в стационар. Мы учим ординаторов, среди них есть очень умные, талантливые ребята, способные к анализу информации и стремящиеся познать профессию. Но так, чтобы очередь выстроилась в отделение — этого нет…

Отделения РКОД не останавливают работу ни на секунду. В праздники здесь тоже проводятся операции, хирурга в любой момент могут вызвать на работу. Это нелегкий труд, но болезнь не приходит по расписанию, у нее нет производственного календаря. И у осложнений, и у экстренных состояний тоже. Мы спрашиваем: неужели, уже заработав имя и наработав высочайший уровень мастерства, Андрей Николаевич ни разу не хотел уйти из государственной системы медицины в какой-нибудь уютный частный медцентр, чтобы там работать строго по расписанию и зарабатывать неплохие деньги на своей репутации?

Он отрицательно мотает головой: конечно, нет. И объясняет, почему: тот спектр сложнейших навыков, которыми обладает Андрей Николаевич, частная медицина на современном ее этапе развития просто не потянет. Она не готова к этому: в частных клиниках нет ни оборудования, ни возможности, ни желания заниматься такими операциями, которые он делает — это было бы запредельно дорого для клиники (а значит, и для пациента).

Андрей Николаевич признается: он человек резкий и даже вспыльчивый. За словом в карман не лезет и всегда говорит правду, сколь неудобной она ни была бы. Он не может сформулировать, за что именно так беззаветно любит свою работу, почему так предан именно этому направлению: говорит, что невозможно выделить что-то одно из этого симбиоза полутонов, радостей, горестей, приверженностей и привычек.

Зато молниеносно формулирует, что его раздражает:

— Глупость. Нежелание делать то, что ты должен. Нежелание учиться на собственных ошибках. Предательство, ложь. Всё это вещи, которые всегда вызывают у меня негативную реакцию. Это даже не столько к работе относится — здесь работают общечеловеческие законы.

Размышляя о своих профессиональных чаяниях, доктор признается: все его фантазии в данный момент сосредоточены в области нового оборудования, новой операционной, нового технического оснащения. Да, РКОД уже хорошо оснащен, руководство всегда идет навстречу хирургам в этом плане, но всегда хочется большего.

— Я хотел бы, чтобы мы абсолютно никогда даже не задумывались над вопросами технического оснащения, — улыбается доктор. — «Хотелки» — они же всегда есть, были и будут!